SOCIALE ANGST, PROTOCOLLEN, EMOTIES, EMDR en PSYCHOTHERAPIE

Ik had wat tijd over en toen las ik in PNAS een artikel over sociale angst. De auteurs beweren dat dat moeilijk te behandelen is omdat de etiologie nog niet helemaal duidelijk is. Deze onderzoekers hadden al eerder beschreven dat het microbioom van sociaal angstige mensen afwijkt van dat van ‘gezonde’ mensen. De volgende stap is daar wat mee te doen: in dit geval faecal microbiota transplantation. Zes sociaal angstige mensen poepten in een bakje en daarvan kregen 36 muizen een monster (via een maagsonde). Deze muizen bleken na conditionering óók sociaal angstiger te zijn. Dat wordt verklaard door een verminderde immuunreactie (in de darm) en minder oxytocine (in de hersenen). De arme muizen kregen eerst een elektrische schok en werden daarna ‘geëuthanaseerd’, terwijl je zou zeggen dat ze door dit onderzoek juist menselijker worden (omdat ze ook verlegen kunnen zijn).

Ik las een leuk artikel. Op onze (en iedere) afdeling is het protocollenboek het meest gelezen boek. Ik heb meegemaakt dat als de behandeling stagneerde de eerste vraag van het team was of je het protocol wel gevolgd had. Tegenstanders (waar ik mezelf ook wel een beetje toe reken) hebben veel kritiek: protocollen zijn niet toegesneden op de individuele client, ze zijn niet geschikt voor allerlei comobiditeit en het is onmogelijk ze allemaal (er zijn er meer dan 350) uit je hoofd te leren. Deze kritiek is eerlijk gezegd allemaal weerlegd: je mag protocollen flexibel toepassen, ze zijn ook effectief bij comorbide problemen en er zijn transdiagnostische protocollen ontwikkeld. Maar de vraag of je-aan-een-protocol-houden inderdaad beter is dan niet-protocollair werken was tot het onderzoek in Journal of Clinical Psychology empirisch onbeantwoord. Wat wel netjes was, was dat de onderzoekers een sociaal psycholoog (die dus zelf geen therapie bedreef) vroegen om de data te verzamelen teneinde allegiance bias uit te sluiten. De conclusie was helder: er is geen bewijs voor de stelling dat een protocol beter is dan geen protocol. Er was helaas maar heel weinig, en kwalitatief niet zo goed, onderzoek naar gedaan. Volgens de auteurs heeft het ook geen zin er meer onderzoek naar te doen; het zou beter zijn om te kijken naar wat er eigenlijk wel werkt (en voor wie).

Ik hou heel erg van onderzoek naar emoties en ben niet de enige; er is zelfs een heel tijdschrift aan gewijd: Emotion. Daarin staat deze maand een onderzoek waarvan de auteurs gedacht moeten hebben: als je onderzoek doet moet je het goed doen, want het is een project van superlatieven geworden.  Niet minder dan 61 onderzoekers van wel 55 instituten over heel de wereld (inclusief Mongolië en Liberia) deden onderzoek in meer dan 51 landen met ruim 25000 deelnemers. Het doel was om tijdens de coronaperiode ‘welzijn’ te onderzoeken. Psychologisch gezien wordt welzijn beïnvloed door kortstondige emotionele ervaringen. Wat een emotie precies is is niet helemaal duidelijk.  Vaak gaat het onderzoek naar emoties over positieve (blij) of negatieve (bang, boos en bedroefd) emoties maar in dit artikel worden 20 emoties onderscheiden:

Het klinkt als een open deur maar dat positieve emoties bijdragen aan welzijn (dat rekenden ze uit met regressie-analyses) is een bewijs voor de geldigheid van de broaden-and-build theory, namelijk dat je er veerkracht mee vergroot. Doordat er mensen uit veel verschillende landen meededen konden de onderzoekers aantonen dat dit cross-cultureel geldt. Vier emoties sprongen eruit: kalmte, hoop, angst en eenzaamheid. Over ‘kalmte’ zeggen de auteurs dat kalm zijn betekent dat je parasympatisch zenuwstelsel actief is en dat je kalmte kan bevorderen door in de natuur te zijn. Aan het eind van de tekst waarschuwen de auteurs nog wel dat dit niet betekent dat welzijn een soort individuele verantwoordelijkheid is. Maar hoe de regering of je werkgever kalmte en hoop kan bevorderen vertellen ze er niet bij…

In het Journal of Clinical Psychology las ik een leuk artikel van Ad de Jongh. Er wordt een casus beschreven van een vrouw met borderline die behandeld wordt voor complexe PTSS (CPTSS). In het kader van de TEMPO-studie bij GGZ Delfland, denk ik. CPTSS is een nieuwe diagnose in de ICD die aan de DSM-criteria herbeleving, vermijding en hyperarousal nog 3 dingen toevoegt: problemen met emotieregulatie en relaties en negatieve gedachten (samen Disorders of Self Organisation (DSO) genoemd). De casus betreft ‘Sabine’, een vrouw van 52 die in haar jeugd emotioneel werd verwaarloosd en als volwassene werd mishandeld en verkracht. Zij kreeg 10 sessies EMDR in 5 weken. Er werd gestart met de ergste trauma’s (criterium A en hoge SUD). Omdat Sabine bang was om door de therapie te worden overweldigd paste de behandelaar een flashforward toe met als worst case scenario de therapie zelf. Vervolgens stagneerde de therapie door angst voor de dader en dat werd opgelost door cognitive interweaves (zoals: ‘waar is je man nu? – hij zit vast’). Ook werd ze aangemoedigd de dader in haar verbeelding aan te spreken (‘blijf van me af, viespeuk!’).  Eén herinnering was zo beladen dat ze er helemaal niet over kon spreken. Het lukte toch die gebeurtenis te verwerken zonder erover te vertellen: ‘blind to the therapist’. Na 10 sessies had ze niet alleen geen PTSS meer maar voldeed ze ook niet meer aan de criteria voor borderline! In de richtlijnen voor CPTSS staat dat deze mensen eerst gestabiliseerd moeten worden maar dat blijkt niet nodig. De auteur geeft toe dat het misschien niet altijd zo smooth verloopt én is eerlijk over het feit dat hij geld verdient met boeken schrijven over EMDR.

Persoonlijk ben ik best wel geïnteresseerd in de effectiviteit van wat we doen (psychotherapie), dus mijn aandacht werd getrokken door een artikel in World Psychiatry over de vraag hoeveel mensen er nu eigenlijk opknappen van een behandeling. ‘Opknappen’ werd hier gedefinieerd als de helft minder symptomen (dus dat is minder streng dan ‘remissie’). Er werd een meta-analyse uitgevoerd op 441 onderzoeken (allemaal met een controlegroep) met 33881 patiënten die leden aan depressie, PTSS, sociale angst, GAS, paniek, OCD, een specifieke fobie of Borderline. Er bleek natuurlijk vanalles mis te zijn met die onderzoeken: geen klinische setting, hele verschillende controlegroepen, nauwelijks onderzoeken uit Afrika, Azië of Zuid-Amerika en best wel veel risk of bias. De conclusie is helaas dat de meeste mensen niet opknappen (response rates variëren van 0.24 tot 0.42). Dat noemen de auteurs ‘bescheiden’ en betekent dat cliënten verschillende therapieën nodig hebben, of medicatie, of een combinatie van therapieën. Beetje wat wij doen.